“ACCESO ENDODOTICO”
El acceso es la eliminación del techo de la cámara pulpar, y tiene como objetivo primordial la localización de los conductos radiculares, para que el instrumental se deslice con facilidad y sin forzarlo durante la preparación de los mismos.
El acceso es la eliminación del techo de la cámara pulpar, y tiene como objetivo primordial la localización de los conductos radiculares, para que el instrumental se deslice con facilidad y sin forzarlo durante la preparación de los mismos.
POSTULADOS
1ª El diente deberá estar bajo anestesia perfectamente aislado por la técnica de dique de hule, para que de este modo obtengamos, primero, visibilidad clara de la zona por intervenir y segundo control de seguridad contra cualquier contamínate “microorganismo” de la cavidad oral.
2ª Eliminar todo el tejido carioso. Esto quiere decir la limpieza total de la corona y no dejar el más mínimo remanente de dentina contaminado, pues dicha caries en caso de dejarla, seguirá destruyendo tejido sano hasta la pérdida total del diente. Por otro lado, si se dejan remanentes cariosos, se corre el riesgo de alguna fractura que podría cambiar el pronóstico del tratamiento y terminar en la extracción.
3.- eliminar todo esmalte sin adecuado soporte dentinario. Esto quiere decir que, si dejamos paredes no resistentes al uso de la corona, se corre el riesgo de alguna fractura que podría cambiar el pronóstico del tratamiento y terminar en extracción.
4.- eliminar todo tejido ajeno a la corona. En muchas ocasiones se nos presentan cavidades en quinta, segunda o tercera clase, en las cuales ya ha penetrado la mucosa gingival por hipertrofia de la misma, en estos casos la técnica de gingivoplastia será de gran utilidad, pues en caso de dejar ese tejido, obstruiría la cavidad antes de aislar, de preferencia con bisturí eléctrico para que la coagulación sea inmediata y exista la oportunidad de realizar con la misma anestesia el acceso y extirpación pulpar.
5.-eliminar todo material ajeno a la corona. Cada ves con mayor frecuencia, nos encontramos con la necesidad de realizar tratamientos de conductos en dientes ya tratados en operatoria dental y prótesis. En estos casos las amalgamas, incrustaciones metálicas y resinas lo conveniente es eliminarlas completamente, pues no se puede asegurar la limpieza absoluta de las caries sin la visualización directa de la cavidad. Algunos operadores prefieren dejar alguna pared en caso de restauraciones, con el objeto o creencia de obtener mejor y mas seguro aislamiento, pero esto es falso, pues para determinar clínicamente la salud del tejido que esta por debajo de las restauraciones es prácticamente imposible.
Toda regla tiene sus excepciones, pues en el caso de los dientes pilares de prótesis fija que necesitan tratamiento endodontico y llegan a nuestras manos ya con las prótesis cementadas lo primero que debemos de hacer es tratar de remover dicha prótesis pero si no lo logramos no debemos insistir ya que corremos el riesgo de la fractura de la porcelana. Lo que se hará será un acceso a través del material y del revestimiento y el metal será aconsejable realizar una cavidad más amplia de lo normal.
Para el cumplimiento de los postulados no se debe seguir un orden rutinario, el remover caries, esmalte sin soporte dentinario y restauraciones. El criterio del operador jugara el papel más importante en el orden y rapidez con la q se cumplan los mismos.
TRABAJO BIOMECANICO
Técnica de Step-Down
En 1982 Goering y cols. Presentaron la técnica step-down en la que, por primera vez, se ponía el énfasis en ensanchar las proporciones coronales del conducto antes de preparar la zona apical, con la intención de evitar interferencias de la lima a lo largo de las paredes del conducto y permitir su acción en la zona apical con mayor libertad. Además se conseguía una descontaminación progresiva del conducto, una mayor luz para el paso de las agujas de irrigación hasta el final del mismo y una obturación más fácil.
1. una vez permeabilizada la entrada del conducto con una lima 20, se inicia la preparación del tercio coronal y medio del conducto con taladros Gates-Glidden números 4,3,2 y 1 hasta encontrar cierta resistencia, el primero en la entrada cameral del conducto. Se alisan las paredes con limas H calibres 15-35.
2. se determina la longitud de trabajo. Se prepara la zona apical del conducto con limas K hasta un calibre suficiente, 25-30.
3. para dar una continuidad a la preparación, se instrumenta la zona del conducto que queda entre las ya preparadas en la fase anteriores mediante limas K o H en retrocesos progresivos.
C.Aparente 18mm
C. Real 18mm
No. 15-----18mm irrigar
No. 20-----18mm irrigar
No. 25-----18mm irrigar
No. 30------18mm irrigar lima maestra
No.35------17mm irrigar
No.30------18mm irrigar
No.40------16mm irrigar
No.30------18mm irrigar
No.45------15mm irrigar
No.30------18mm irrigar
No.50------14mm irrigar
No.30------18mm irrigar
No.55------13mm irrigar
No.30------18mm irrigar
No.60------12mm irrigar
No.30------18mm irrigar
TECNICA CROWN-DOWN SIN PRESION
Fue presentada por Marshall y Pappin en 1983 y publicada, tras su evaluación por Morgan y Montgomery. Puede esquematizarse en las siguientes fases:
*Se inicia la instrumentación con una lima k calibre 35 girándola de modo pasivo sin presión hacia apical hasta encontrar resistencia. Se realiza una radiografía para comprobar si la resistencia se debe al estrechamiento del conducto o una curvatura. Si no progresa se inicia el acceso con limas más finas hasta alcanzar la 35. Cuando a lima 35 se encuentra holgada en el conducto se utilizan taladros de Gates-Gliden números 2-3 sin presión hacia apical, para ensanchar el acceso radicular. Luego se continúa con una lima calibre 30 girándola en sentido horario dos veces. S repite el procedimiento con una lima de calibre inferior hasta acercarse a la zona apical. Entonces se realiza una radiografía con la lima en el conducto y se establece la longitud de trabajo provisional. Se continua progresando con limas cada vez más finas 15 o 10, hasta suponer que se ha alcanzado la constricción apical. Se determina la longitud de trabajo verdadera.
*Si hemos llegado, por ejemplo, hasta un calibre 10, se repite la secuencia iniciandola con una lima calibre 40 con lo que en la zona de la constriccion puede alcanzarse probablemente un diametro 15. Se vuelve a repetir la secuencia empezando con una calibre 45, con lo que se alcanzara un calibre apical de 20 a 25.
En la preparacion coronoapical o coronodecendiente hay que remarcar 3 aspectos, el acceso a la zona apical no es dificil por que su diametro sea pequeño, si no por las dificultades de paso de una lima a lo largo de todo el conducto ; antes de llegar a la zona apical deben eliminarse los residuos contenidos en el descontaminado progresivamente el conducto y evitando su extrusion al periapice y por ultimo, la irrigacion de la zona apical debe efectuarse de manera precoz.
Se define asi la cavidad de acceso radicular a la zona apical.
La tecnica crown-down, introdujo de nuevo la rotacion en la instrumentacion de conductos curvos.
Técnica de Fuerzas Equilibradas
Se inicia la preparación preparando una cavidad de acceso radicular con limas K y fresas Gates-Glidden. Esta técnica tiene tres fases:
1.- Primero se introduce una lima k inactiva en su punta y se efectúa un giro horario, con presión apical suave, con una magnitud variable en función de la curvatura del conducto, pero siempre inferior a 180° para evitar que el instrumento pueda doblarse.
2.- La segunda fase es en la q se produce el corte de la dentina; se realiza mediante un giro de la lima en sentido antihorario, con una cierta presión hacia apical y una magnitud no inferior a 120°. La presión hacia apical será similar a la aplicada a la lima para hacerla girar, siendo mayor cuanto mas sea el calibre de la lima empleada.
La dentina opone una fuerza semejante y antagónica a la que ejerce la lima al cortar. En una lima de sección triangular, la componente de fuerzas según estos autores se dirigirá al centro del conducto sin deformarlo.
3.-La última fase consiste en efectuar uno o dos giros completos de la lima en sentido horario para extraer las virutas de dentina generadas y alojadas entre las espiras, seguidas de una irrigación.
La secuencia se repite con limas de calibre menor hasta alcanzar la constricción, ensanchando al nivel de la terminación apical hasta un diámetro suficiente.
Aunque originalmente Roane preconizaba alcanzar diámetros elevados en este nivel, 40 e incluso mayores, estudios posteriores han recomendado no superar un calibre 30 o máximo 35 en conductos curvos.
Con esta técnica se consiguen mejores resultados en cuanto a la morfología del conducto que con un limado lineal y la preparación en step-back.
Recientemente, Charles y Charles han demostrado, mediante un modelo matemático, los movimientos y los efectos de las limas con esta técnica, demostrando y confirmando su eficacia.
1.- Primero se introduce una lima k inactiva en su punta y se efectúa un giro horario, con presión apical suave, con una magnitud variable en función de la curvatura del conducto, pero siempre inferior a 180° para evitar que el instrumento pueda doblarse.
2.- La segunda fase es en la q se produce el corte de la dentina; se realiza mediante un giro de la lima en sentido antihorario, con una cierta presión hacia apical y una magnitud no inferior a 120°. La presión hacia apical será similar a la aplicada a la lima para hacerla girar, siendo mayor cuanto mas sea el calibre de la lima empleada.
La dentina opone una fuerza semejante y antagónica a la que ejerce la lima al cortar. En una lima de sección triangular, la componente de fuerzas según estos autores se dirigirá al centro del conducto sin deformarlo.
3.-La última fase consiste en efectuar uno o dos giros completos de la lima en sentido horario para extraer las virutas de dentina generadas y alojadas entre las espiras, seguidas de una irrigación.
La secuencia se repite con limas de calibre menor hasta alcanzar la constricción, ensanchando al nivel de la terminación apical hasta un diámetro suficiente.
Aunque originalmente Roane preconizaba alcanzar diámetros elevados en este nivel, 40 e incluso mayores, estudios posteriores han recomendado no superar un calibre 30 o máximo 35 en conductos curvos.
Con esta técnica se consiguen mejores resultados en cuanto a la morfología del conducto que con un limado lineal y la preparación en step-back.
Recientemente, Charles y Charles han demostrado, mediante un modelo matemático, los movimientos y los efectos de las limas con esta técnica, demostrando y confirmando su eficacia.
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