"TÉCNICA DE INSTRUMENTACIÓN CON PROTAPER"

• La lima SX puede ser utilizada para remover interferencias a nivel del tercio coronal y lograr un acceso recto, de esta forma los instrumentos llegaran hasta la longitud de trabajo de una manera fácil y segura.
  

Algunos autores han aconsejado que antes de iniciar la instrumentación con las limas ProTaper, se debe introducir las limas K Nº 15 a 25  hasta la longitud de trabajo con el fin de crear una vía para la inserción de los instrumentos rotatorios en una forma más segura.

Se debe utilizar siempre una solución irrigadora (hipoclorito de sodio) durante toda la preparación biomecánica.

Hay dos diferentes técnicas para el uso del sistema ProTaper, dependiendo del tipo de conducto que va a ser instrumentado: para conductos cortos y para conductos medianos y largos.

TECNICA PARA CONDUCTOS MEDIANOS Y LARGOS

1. Explorar el conducto con una lima tipo K de acero inoxidable Nº 10 ejerciendo un movimiento reciprocante de forma pasiva en dirección apical. Es importante la irrigación con hipoclorito de sodio (NaOCl)  y el uso de un agente quelante.

2. La secuencia con ProTaper inicia  con la lima  S1, la cual se lleva con movimientos cortos hasta los dos tercios del canal. En los canales más difíciles, una o dos recapitulaciones pueden ser necesarias para agrandar esta área del conducto radicular.

3. La lima SX se introduce con movimientos de cepillado contra las paredes del conducto hasta encontrar una ligera resistencia.

4. Una vez se ha logrado ensanchar los dos tercios coronales, se realiza patencia y se confirma la longitud de trabajo. Posteriormente se introduce la lima S1 hasta la longitud.

5. Siguiendo el uso de S1, se irriga nuevamente y  se continúa con la lima S2, llevándola hasta la longitud de trabajo.

6. Por último, la lima F1 se lleva cuidadosamente a la longitud de trabajo e inmediatamente se retira.

7 y 8.  Posteriormente se calibra el tamaño del foramen colocando una lima tipo K Nº 20. Si esta ajustado a la longitud de trabajo, esto indica que el conducto esta listo para ser obturado. Sin embargo, si se siente que la lima está “holgada”, se debe introducir  la lima F2 a la longitud y calibrar el tamaño del foramen mediante una lima K Nº 25. Si aun se siente “holgada”, se lleva cuidadosamente la lima F3 a la longitud  de trabajo y se calibra con lima K Nº 30.

Si la lima 30 aún se siente holgada a la longitud de trabajo, se puede utilizar un sistema alternativo de limas rotatorias o bien limas manuales, con el fin de conseguir una lima apical principal adecuada. Esto es usual en los conductos largos y de mayor diámetro.

TECNICA PARA CONDUCTOS CORTOS

En conductos cortos se recomienda iniciar con la lima SX llevándola hasta el tercio medio del conducto radicular. Posteriormente con una lima tipo K o flexofile Nº 10 o 15 se verifica la longitud de trabajo, para introducir la SX hasta la longitud establecida. Luego se introducen la F1, F2, y F3 hasta la longitud de trabajo.

PROTAPER DE USO MANUAL

 Las limas ProTaper manuales comparten las mismas características de diseño que las rotatorias, aunque con ellas se tiene la ventaja de un mejor control táctil. Es por esta razón que se pueden utilizar en combinación con las limas rotatorias ProTaper o solas.

muestra las características de las limas ProTaper manuales.

Las limas ProTaper manuales se utilizan con un movimiento rotacional en sentido horario ejerciendo suficiente presión a nivel apical. Si el instrumento se engancha en dentina, se recomienda rotarlo en sentido anti-horario, retirar el instrumento y limpiar las estrías. Se deben repetir los movimientos rotacionales hasta que se alcance la longitud de trabajo deseada. El fabricante ha recomendado el uso de instrumentos ProTaper manuales en conductos con curvaturas severas o conformación en C.

TÉCNICA DE USO

• Inicialmente se busca establecer un acceso en línea recta.
• Explorar el canal hasta el tercio medio con una lima K Nº 10 seguida de una 15     
• S1 hasta el tercio medio-      
• SX hasta el tercio medio
• Confirmar la longitud de trabajo con lima K Nº 15-      
• S1 hasta la longitud de trabajo-      
• S2 hasta la longitud de trabajo     
• F1 F2  hasta la longitud de trabajo. Posteriormente se calibra el foramen apical con lima K Nº 20.
• Si es necesario se introduce la F3 a la longitud de trabajo y se calibra nuevamente el foramen apical. 

BIBLIOGRAFIA

1. CLAUDER T, BAUMANN MA. ProTaper NT system. Dent Clin N Am  2004; 48: 87-111
2. RUDDLE CJ. The ProTaper technique. Endodontic Topics 2005; 10: 187-190.
3. PETERS QA, PETERS CI, SCHÖNENBERGER K, BARBAKOW F. ProTaper rotary root canal preparation: assessment of torque and force in relation to canal anatomy. Int Endod J 2003; 36: 93-99.
4. MATCHOU P, WEBBER J. ProTaper. Report. Newsletter Dentsply Maillefer, June-July 2001.
5. RUDDLE CJ. Shaping the future of endodontics. THE PROTAPER. Geometries, Features and Guidelines for Use. Newsletter Dentsply Maillefer, June 2002.
6. 
   
   LEONARDO MR., DE TOLEDO R. Sistemas Rotatorios en Endodoncia: instrumentos de níquel-titanio. Primera Edición, Editorial Artes Médicas Latinoamérica, 2002.  328 páginas.

ACCESO Y TRABAJO BIOMECANICO

“ACCESO ENDODOTICO”
El acceso es la eliminación del techo de la cámara pulpar, y tiene como objetivo primordial la localización de los conductos radiculares, para que el instrumental se deslice con facilidad y sin forzarlo durante la preparación de los mismos.

POSTULADOS
1ª El diente deberá estar bajo anestesia perfectamente aislado por la técnica de dique de hule, para que de este modo obtengamos, primero, visibilidad clara de la zona por intervenir y segundo control de seguridad contra cualquier contamínate “microorganismo” de la cavidad oral.


2ª Eliminar todo el tejido carioso. Esto quiere decir la limpieza total de la corona y no dejar el más mínimo remanente de dentina contaminado, pues dicha caries en caso de dejarla, seguirá destruyendo tejido sano hasta la pérdida total del diente. Por otro lado, si se dejan remanentes cariosos, se corre el riesgo de alguna fractura que podría cambiar el pronóstico del tratamiento y terminar en la extracción.

3.- eliminar todo esmalte sin adecuado soporte dentinario. Esto quiere decir que, si dejamos paredes no resistentes al uso de la corona, se corre el riesgo de alguna fractura que podría cambiar el pronóstico del tratamiento y terminar en extracción.

4.- eliminar todo tejido ajeno a la corona. En muchas ocasiones se nos presentan cavidades en quinta, segunda o tercera clase, en las cuales ya ha penetrado la mucosa gingival por hipertrofia de la misma, en estos casos la técnica de gingivoplastia será de gran utilidad, pues en caso de dejar ese tejido, obstruiría la cavidad antes de aislar, de preferencia con bisturí eléctrico para que la coagulación sea inmediata y exista la oportunidad de realizar con la misma anestesia el acceso y extirpación pulpar.

5.-eliminar todo material ajeno a la corona. Cada ves con mayor frecuencia, nos encontramos con la necesidad de realizar tratamientos de conductos en dientes ya tratados en operatoria dental y prótesis. En estos casos las amalgamas, incrustaciones metálicas y resinas lo conveniente es eliminarlas completamente, pues no se puede asegurar la limpieza absoluta de las caries sin la visualización directa de la cavidad. Algunos operadores prefieren dejar alguna pared en caso de restauraciones, con el objeto o creencia de obtener mejor y mas seguro aislamiento, pero esto es falso, pues para determinar clínicamente la salud del tejido que esta por debajo de las restauraciones es prácticamente imposible.

Toda regla tiene sus excepciones, pues en el caso de los dientes pilares de prótesis fija que necesitan tratamiento endodontico y llegan a nuestras manos ya con las prótesis cementadas lo primero que debemos de hacer es tratar de remover dicha prótesis pero si no lo logramos no debemos insistir ya que corremos el riesgo de la fractura de la porcelana. Lo que se hará será un acceso a través del material y del revestimiento y el metal será aconsejable realizar una cavidad más amplia de lo normal.

Para el cumplimiento de los postulados no se debe seguir un orden rutinario, el remover caries, esmalte sin soporte dentinario y restauraciones. El criterio del operador jugara el papel más importante en el orden y rapidez con la q se cumplan los mismos.

               
TRABAJO BIOMECANICO
Técnica de Step-Down

En 1982 Goering y cols. Presentaron la técnica step-down en la que, por primera vez, se ponía el énfasis en ensanchar las proporciones coronales del conducto antes de preparar la zona apical, con la intención de evitar interferencias de la lima a lo largo de las paredes del conducto y permitir su acción en la zona apical con mayor libertad. Además se conseguía una descontaminación progresiva del conducto, una mayor luz para el paso de las agujas de irrigación hasta el final del mismo y una obturación más fácil.


1. una vez permeabilizada la entrada del conducto con una lima 20, se inicia la preparación del tercio coronal y medio del conducto con taladros Gates-Glidden números 4,3,2 y 1 hasta encontrar cierta resistencia, el primero en la entrada cameral del conducto. Se alisan las paredes con limas H calibres 15-35.


2. se determina la longitud de trabajo. Se prepara la zona apical del conducto con limas K hasta un calibre suficiente, 25-30.


3. para dar una continuidad a la preparación, se instrumenta la zona del conducto que queda entre las ya preparadas en la fase anteriores mediante limas K o H en retrocesos progresivos.


C.Aparente 18mm
C. Real 18mm

No. 15-----18mm irrigar

No. 20-----18mm irrigar

No. 25-----18mm irrigar

No. 30------18mm irrigar lima maestra

No.35------17mm irrigar

No.30------18mm irrigar

No.40------16mm irrigar

No.30------18mm irrigar

No.45------15mm irrigar

No.30------18mm irrigar

No.50------14mm irrigar

No.30------18mm irrigar

No.55------13mm irrigar

No.30------18mm irrigar

No.60------12mm irrigar

No.30------18mm irrigar

TECNICA CROWN-DOWN SIN PRESION
Fue presentada por Marshall y Pappin en 1983 y publicada, tras su evaluación por Morgan y Montgomery. Puede esquematizarse en las siguientes fases:

*Se inicia la instrumentación con una lima k calibre 35 girándola de modo pasivo sin presión hacia apical hasta encontrar resistencia. Se realiza una radiografía para comprobar si la resistencia se debe al estrechamiento del conducto o una curvatura. Si no progresa se inicia el acceso con limas más finas hasta alcanzar la 35. Cuando a lima 35 se encuentra holgada en el conducto se utilizan taladros de Gates-Gliden números 2-3 sin presión hacia apical, para ensanchar el acceso radicular. Luego se continúa con una lima calibre 30 girándola en sentido horario dos veces. S repite el procedimiento con una lima de calibre inferior hasta acercarse a la zona apical. Entonces se realiza una radiografía con la lima en el conducto y se establece la longitud de trabajo provisional. Se continua progresando con limas cada vez más finas 15 o 10, hasta suponer que se ha alcanzado la constricción apical. Se determina la longitud de trabajo verdadera.

*Si hemos llegado, por ejemplo, hasta un calibre 10, se repite la secuencia iniciandola con una lima calibre 40 con lo que en la zona de la constriccion puede alcanzarse probablemente un diametro 15. Se vuelve a repetir la secuencia empezando con una calibre 45, con lo que se alcanzara un calibre apical de 20 a 25.


En la preparacion coronoapical o coronodecendiente hay que remarcar 3 aspectos, el acceso a la zona apical no es dificil por que su diametro sea pequeño, si no por las dificultades de paso de una lima a lo largo de todo el conducto ; antes de llegar a la zona apical deben eliminarse los residuos contenidos en el descontaminado progresivamente el conducto y evitando su extrusion al periapice y por ultimo, la irrigacion de la zona apical debe efectuarse de manera precoz.


Se define asi la cavidad de acceso radicular a la zona apical.

La tecnica crown-down, introdujo de nuevo la rotacion en la instrumentacion de conductos curvos.

Técnica de Fuerzas Equilibradas

Se inicia la preparación preparando una cavidad de acceso radicular con limas K y fresas Gates-Glidden. Esta técnica tiene tres fases:

1.- Primero se introduce una lima k inactiva en su punta y se efectúa un giro horario, con presión apical suave, con una magnitud variable en función de la curvatura del conducto, pero siempre inferior a 180° para evitar que el instrumento pueda doblarse.


2.- La segunda fase es en la q se produce el corte de la dentina; se realiza mediante un giro de la lima en sentido antihorario, con una cierta presión hacia apical y una magnitud no inferior a 120°. La presión hacia apical será similar a la aplicada a la lima para hacerla girar, siendo mayor cuanto mas sea el calibre de la lima empleada.

La dentina opone una fuerza semejante y antagónica a la que ejerce la lima al cortar. En una lima de sección triangular, la componente de fuerzas según estos autores se dirigirá al centro del conducto sin deformarlo.

3.-La última fase consiste en efectuar uno o dos giros completos de la lima en sentido horario para extraer las virutas de dentina generadas y alojadas entre las espiras, seguidas de una irrigación.

La secuencia se repite con limas de calibre menor hasta alcanzar la constricción, ensanchando al nivel de la terminación apical hasta un diámetro suficiente.

Aunque originalmente Roane preconizaba alcanzar diámetros elevados en este nivel, 40 e incluso mayores, estudios posteriores han recomendado no superar un calibre 30 o máximo 35 en conductos curvos.

Con esta técnica se consiguen mejores resultados en cuanto a la morfología del conducto que con un limado lineal y la preparación en step-back.

Recientemente, Charles y Charles han demostrado, mediante un modelo matemático, los movimientos y los efectos de las limas con esta técnica, demostrando y confirmando su eficacia.

La aventura apenas comienza!!!!